ENFERMAGEM MATERNO-INFANTIL

                           

SISTEMA REPRODUTOR FEMININO

           O SISTEMA REPRODUTOR FEMININO é constituído por dois ovários, duas tubas uterinas (Trompas de Falópio), um útero, uma vagina, uma vulva. 

            

        Está localizado no interior da cavidade pélvica. A PELVE constitui um marco ósseo forte que realiza uma função protetora.

A vagina é um canal de 8 a 10 cm de comprimento, de paredes elásticas, que liga o colo do útero aos genitais externos. Contém de cada lado de sua abertura, porém internamente, duas glândulas denominadas glândulas de Bartholin,  que secretam um muco lubrificante.

A entrada da vagina é protegida por uma membrana circular - O HÍMEN - que fecha parcialmente o orifício  vulvo-vaginal e é quase sempre perfurado no centro, podendo ter formas diversas.

Geralmente, essa membrana se rompe nas primeiras relações sexuais. 

A GENITÁLIA EXTERNA OU VULVA é delimitada e protegida por duas pregas cutâneo-mucosas intensamente irrigadas e inervadas - os grandes lábios.

Na mulher reprodutivamente madura, os grandes lábios são recobertos por pêlos pubianos. Mais internamente, outra prega cutâneo-mucosa envolve a abertura da vagina - os pequenos lábios - que protegem a abertura da uretra e da vagina.

Na vulva também está o CLITÓRIS, formado por tecido esponjoso erétil, homólogo ao pênis do homem. 

   OVÁRIOS: são as gônadas femininas. Produzem estrógeno e progesterona, hormônios sexuais femininos que serão vistos mais adiante.

No final do desenvolvimento embrionário de uma menina, ela já tem todas as células que irão transformar-se em gametas nos seus dois ovários. Estas células - os  ovócitos primários -  encontram-se dentro de estruturas denominadas folículos de Graaf  ou folículos ovarianos.

A partir da adolescência, sob ação hormonal, os folículos ovarianos começam a crescer e a desenvolver. Os folículos em desenvolvimento secretam o hormônio estrógeno.

Mensalmente, apenas um folículo geralmente completa o desenvolvimento e a maturação,  rompendo-se e liberando o ovócito secundário (gameta feminino): fenômeno conhecido como OVULAÇÃO.

 *TUBAS UTERINAS, OVIDUTOS OU TROMPAS DE FALÓPIO: são dois ductos que unem o ovário ao útero. Seu epitélio de revestimento é formados por células ciliadas. Os batimentos dos cílios microscópicos e os movimentos peristálticos das tubas uterinas impelem o gameta feminino até o útero. 

*ÚTERO: órgão oco situado na cavidade pélvica anteriormente à bexiga e posteriormente ao reto, de parede muscular espessa (miométrio) e com formato de pêra invertida.  É revestido internamente por um tecido vascularizado rico em glândulas - o endométrio. 

 APARELHO GENITAL FEMININO  

         

  1. CICLO MENSTRUAL

            O ciclo menstrual é o termo científico para as alterações fisiológicas que ocorrem nas mulheres férteis que têm como finalidade a reprodução sexual e fecundação. Este artigo foca-se apenas no ciclo menstrual humano.

              O ciclo menstrual, regulado pelo sistema endócrino, é fundamental para a reprodução. É frequentemente dividido em três fases: a fase folicular, a ovulação e a fase luteínica, embora algumas fontes refiram um conjunto diferente de fases: a menstruação, a fase proliferativa e a fase secretora. Os ciclos menstruais contam-se a partir do primeiro dia de hemorragia menstrual. A contracepção hormonal intervém nas alterações hormonais naturais de forma a impedir a reprodução.

            Estimuladas por quantidades cada vez mais elevadas de estrogénio durante a fase folicular, as hemorragias menstruais abrandam até cessarem por completo, e o endométrio do útero torna-se mais espesso. Inicia-se então o desenvolvimento dos folículos nos ovários, através da influência de um conjunto complexo de hormonas. Após vários dias, um ou ocasionalmente dois dos folículos tornam-se dominantes, e os restantes atrofiam e morrem. Por volta do meio do ciclo, e 24 a 36 horas depois do pico de afluência de hormona luteinizante (LH), o folículo dominante liberta um óvulo durante um estágio designado por ovulação. Depois deste estágio, o óvulo apenas sobrevive durante 24 horas ou menos caso não ocorra fertilização, enquanto que os resquícios do folículo dominante no ovário se tornam corpos lúteos, produzindo grandes quantidades de progesterona.

            Estimulado pela presença desta hormona, o endométrio altera-se de modo a preparar-se para potenciais nidações de um embrião iniciando-se assim a gravidez. Caso a nidação não ocorra em aproximadamente duas semanas, o corpo lúteo involui, causando quedas abruptas nos níveis de progesterona e de estrogénio. Estas quebras indicam ao útero o momento para eliminar o óvulo e a sua membrana de revestimento, num processo designado por menstruação, terminando assim um ciclo.

          Durante o ciclo menstrual, ocorrem também alterações nos sistemas fisiológicos, sobretudo no sistema reprodutivo, que podem dar origem a mastodinia ou alterações de ânimo.

            A primeira menstruação da mulher é designada por Menarca e ocorre frequentemente por volta dos 12 ou 13 anos.

  1.1 - MENARCA

                 A menarca é um dos estágios mais avançados da puberdade feminina. A idade média para a sua ocorrência é entre os 12 e 13 anos nos humanos, mas são consideradas normais as ocorrências entre os 8 e os 16 anos.

            Esta variação pode ser influenciada e explicada por factores como a hereditariedade, a dieta alimentar e a condição geral de saúde da adolescente.

1.2 - MENOPAUSA

              O fim dos ciclos menstruais após o período fértil da mulher é designado por menopausa.

            A idade média em que ocorre a menopausa são 52 anos nos países industrializados, sendo, no entanto considerada normal a ocorrência entre os 45 e 55 anos.

            A menopausa que ocorra antes dos 45 anos é considerada prematura. A idade a que ocorre é fundamentalmente resultado da genética. No entanto, determinadas doenças, cirurgias ou tratamentos clínicos podem fazer com que a menopausa se inicie mais cedo.

A duração do ciclo menstrual normalmente varia entre ciclos mais curtos e outros ciclos mais longos. Uma variação de tempo entre os ciclos mais longos e mais curtos inferior a oito dias permite afirmar que a mulher tem ciclos regulares.

Não é comum haver variações menores do que quatro dias. Uma variação entre 8 e 20 dias é considerada irregular. Variações superiores a 20 dias são consideradas muito irregulares.

1.3 - FASES DO CICLO MENSTRUAL

                O ciclo menstrual pode ser dividido em diferentes fases. A duração média de cada fase pode ser vista embaixo.

FASE	DIA MÉDIO DE INÍCIO ASSUMINDO UM CICLO DE 28 DIAS	DIA MÉDIO DO TÉRMINO
1ª MENSTRUAÇÃO	01	04
2ªFASE PROLIFERATIVA OU FOLICULAR (Alguns autores incluem a menstruação nesta fase)	05	13
3-OVULAÇÃO	13	16
4-FASE LUTEÍNICA (também designada por fase secretora)	16	28

 1ª Fase - MENSTRUAÇÃO

       A presença da menstruação, também designada por período, serve normalmente como indicador de que a mulher não se encontra grávida.

            Note-se, no entanto, que tal fato não pode ser encarado como garantia uma vez que existem inúmeras causas que levam a hemorragias vaginais durante a gravidez. Alguns destas causas são exclusivas do primeiro trimestre de gravidez, e alguns podem causar hemorragia obstétrica.

            Os níveis de estradiol (o principal estrogênio), progesterona, hormona folículo-estimulante e hormona luteinizante durante o ciclo menstrual, leva em conta as variações entre ciclos e entre indivíduos.

            O termo eumenorreia designa a menstruação regular e normal que ocorre durante alguns dias; normalmente 3 a 5, mas qualquer valor entre 2 e 7 dias é considerado normal. O valor de sangue perdido durante a menstruação é de cerca de 35 mililitros, sendo normal qualquer valor entre 10 e 80 ml. Em consequência da hemorragia menstrual, as mulheres são mais susceptíveis à deficiência de ferro do que os homens. Uma enzima chamada plasmina impede a coagulação do fluido menstrual.

             Durante os primeiros dias da menstruação são comuns cólicas abdominais, assim como dores nas costas e nas ancas. A dor intensa no útero durante a menstruação designa-se por dismenorreia e é mais frequente entre adolescentes e mulheres jovens, afectando 67,2% das adolescentes. Quando se inicia a menstruação, normalmente diminui também a intensidade dos sintomas associados à tensão pré-menstrual (TPM), como a mastodinia e irritabilidade.

 2ª Fase - FOLICULAR OU PROLIFERATIVA

Esta fase também é designada por fase proliferativa devido à acção hormonal que provoca o crescimento, ou proliferação, do revestimento uterino durante este período.

O aumento dos valores da hormona folículo-estimulante (FSH) durante os primeiros dias do ciclo estimula alguns dos folículos ovarianos. Estes folículos, presentes nos ovários desde o nascimento e em desenvolvimento constante ao longo de um ano num processo designado por foliculogénese, competem entre si pelo domínio. Através da acção de várias hormonas, todos os folículos excepto um param de crescer, que será o dominante e continuará a crescer até à maturação. Um folículo que atinja a maturidade é designado por folículo terciário, ou folículo de Graaf, e formará o óvulo.

À medida que amadurecem, os folículos segregam quantidades cada vez maiores de um estrogénio designado por estradiol. Os estrogénios dão início à formação de uma nova camada de endométrio no útero, classificado como endométrio proliferativo. O estrogénio também estimula as glândulas do colo do útero a produzir muco cervical fértil, o que pode ser registado por mulheres que pratiquem monitorização da fertilidade.

 3ª Fase - OVULAÇÃO

            Durante a fase folicular, o estradiol suprime a produção de hormonas luteinizantes (LH) na adenoipófise. À medida que o óvulo se aproxima da maturação, os níveis de estradiol alcançam um valor de referência acima do qual estimulam a produção de LH. As diferentes respostas das LH ao estradiol podem ser explicadas pela presença de dois receptores distintos de estrogénio no hipotálamo: o receptor de estrogénio alfa, responsável pelo ciclo estradiol-LH de retroalimentação negativa e o receptor de estrogénio beta, responsável pela relação estradiol-LH positiva. Num ciclo regular, a afluência de HL tem início no 12º dia e pode decorrer durante 48 horas.

            A libertação de LH amadurece o óvulo e enfraquece a parede do folículo no ovário, o que faz com que um folículo completamente desenvolvido liberte o seu ovócito secundário. Este ovócito secundário tornar-se-à um óvulo, que no fim deste processo apresenta já um diâmetro de cerca de 0,2 mm.

Qual dos dois ovários ovula - o direito ou esquerdo - aparenta ser de ordem aleatória, não sendo conhecido qualquer mecanismo de coordenação entre ambos. Ocasionalmente, ambos os ovários podem libertar um óvulo, e no caso de ambos serem fertilizados dão origem a gémeos bivitelinos.

Depois de ser libertado pelo ovário, o óvulo é lançado nas trompas de falópio através da fímbria, uma pequena membrana de tecido no fim de cada trompa. Após cerca de um dia, um óvulo não fertilizado desintegra-se ou dissolve-se.

A fertilização pelo espermatozoide, quando ocorre, dá-se normalmente na ampulla, a secção mais larga das trompas de falópio. Um óvulo fertilizado começa imediatamente o processo de embriogénese. O embrião em desenvolvimento leva cerca de três dias a alcançar o útero e mais três dias a implantar-se no endométrio, altura em que já atingiu o estágio de blastocisto.

Nalgumas mulheres, a ovulação é acompanhada por uma dor característica designada por mittelschmerz. A alteração hormonal súbita nas hormonas durante o período da ovulação pode por vezes causar hemorragias ligeiras a meio do ciclo.

 4ª Fase - LUTEÍNICA

A fase luteínica é também designada por fase secretora. O corpo lúteo, formado no ovário depois do do óvulo ser libertado na trompa de falópio, desempenha um papel importante durante esta fase, continuando a crescer durante algum tempo após a ovulação e produzindo quantidades significativas de hormonas, sobretudo progesterona. A progesterona é fundamental ao fazer com que o endométrio se torne receptivo à nidação do blastocisto e capaz de oferecer condições para o primeiro estágio da gravidez. Como efeito secundário, aumenta também a temperatura corporal basal da mulher.

Após a ovulação, as hormonas pituitárias FSH e LH fazem com que os resquícios do folículo dominante se transformem no corpo lúteo, que produz progesterona. O aumento desta hormona na glândula suprarrenal induz a produção de estrogénio. As hormonas produzidas pelo corpo lúteo também suprimem a produção de FSH e HL de que o corpo lúteo necessita. Consequentemente, os níveis de FSH e HL decrescem rapidamente, fazendo com que o corpo lúteo atrofie. A queda dos níveis de progesterona activa a menstruação e o início do ciclo seguinte.

Desde a ovulação até à supressão de progesterona que dá início à menstruação, decorrem em média duas semanas, sendo considerado normal um período de 14 dias. Em cada mulher, a duração da fase folicular varia frequentemente de ciclo para ciclo. Pelo contrário, a duração da fase luteínica demonstra ser bastante coerente entre cada ciclo.

A perda do corpo lúteo não ocorre quando existe fertilização do óvulo. O embrião produz gonadotrofina coriónica humana, que é bastante similar à LH e capaz de preservar o corpo lúteo.

Uma vez que esta hormona é apenas produzida pelo embrião, muitos testes de gravidez são reactivos à sua presença.

1.4 - DURAÇÃO

            Embora muitas pessoas acreditem que o ciclo menstrual médio dure cerca de 28 dias, um estudo que analisou mais de 30 000 ciclos em mais de 2300 mulheres veio a demonstrar que a duração média do ciclo é de 29 dias, com um desvio padrão de 7 dias e um intervalo de predição de 95% entre 15 a 45 dias.

            No mesmo estudo, o subconjunto de dados com durações de ciclos entre 15 e 45 dias mostrava uma duração média de 28 dias, com um desvio padrão de 4 dias.

            Um estudo de menor escala, realizado em 2006 numa amostra de 140 mulheres, concluiu a existência de uma duração média de 28 dias.

            A variação da duração do ciclo menstrual é maior entre mulheres com 25 anos ou menos, e menor, ou seja, mais regular, entre os 35 e 39 anos de idade.

            Normalmente, as variações entre 8 e 20 dias são consideradas ciclos menstruais moderadamente irregulares. As variações de 21 ou mais dias são consideradas muito irregulares.

2. PERÍODO FÉRTIL

O período mais fértil, isto é, o período com maiores probabilidades de ocorrência de uma gravidez como resultado de uma relação sexual, ocorre durante os 5 dias que antecedem a ovulação até aos 1-2 dias que lhe sucedem.

Num ciclo de 28 dias com uma fase luteínica de 14 dias, isto corresponde à segunda e ao início da terceira semana. Foram desenvolvidos vários métodos para ajudar a mulher a fazer uma estimativa dos dias relativamente férteis ou inférteis durante o ciclo, designados por monitorização da fertilidade.

            Os métodos de monitorização que apenas têm como base os registos de duração dos ciclos designam-se por métodos rítmicos. Os métodos que requerem a observação de um ou mais dos três sinais básicos de fertilidade (temperatura corporal basal, muco do colo do útero e posição cervical) são conhecidos como métodos de avaliação de sintomas.

            Estão também disponíveis kits de testes de urina que detectam a afluência de HL que ocorre nas 24 a 36 horas antes da ovulação, conhecidos como kits de previsão de ovulação.

            A fertilidade feminina é também influenciada pela idade. Uma vez que todos os óvulos de uma mulher se formam durante o feto, para serem fertilizados apenas décadas mais tarde, tem sido proposto que este longo período de tempo pode fazer com que a cromatina dos óvulos se vá tornando mais vulnerável a problemas decorrentes da divisão, quebras e mutações, em relação à cromatina do esperma, que é produzido de forma contínua durante a fase reprodutiva do homem.

3. EFEITOS NOS OUTROS SISTEMAS

Algumas mulheres que apresentam um quadro clínico de distúrbios ou sintomas neurológicos sentem um aumento da atividade sintomática por volta da mesma altura de cada ciclo menstrual. Por exemplo, está demonstrado que as quebras nos níveis de estrogénio são a causa directa de enxaquecas, sobretudo quando a mulher também está a tomar a pílula.

Muitas mulheres com epilepsia demonstram ter um número mais frequente de ataques (epilepsia catamenial) segundo um padrão relacionado com o ciclo menstrual. Parecem existir diferentes padrões, tais como ataques coincidentes com a menstruação ou com a ovulação, mas a frequência a que ocorrem ainda não foi alvo de conclusões sólidas. Recorrendo a uma definição própria, um grupo de investigadores descobriu que cerca de um terço das mulheres com epilepsia parcial intratável demonstram igualmente epilepsia catamenial. Tem sido sugerido que tal se possa dever ao efeito das hormonas, em que a quebra da progesterona e o aumento de estrogénio espoletariam os ataques.

Mais recentemente, os estudos têm demonstrado que doses elevadas de estrogénio podem causar ou piorar os ataques, enquanto que doses elevadas de progesterona podem agir como uma droga antiepiléptica. Alguns estudos levados a cabo por publicações médicas revelaram que as mulheres durante a menstruação são 1,68 vezes mais susceptíveis de cometer suicídio.

 4. ANOMALIAS E IRREGULARIDADES NO CICLO

A ovulação irregular ou pouco frequente designa-se por oligo-ovulação. A ausência de ovulação designa-se por anovulação. Mesmo que não se processe a ovulação, a hemorragia menstrual pode decorrer normalmente, fenómeno que se designa por ciclo anovulatório.

Em alguns ciclos, os folículos podem começar o processo de maturação, mas esse processo nunca chegar a ser completo; no entanto, o estrogénio continua a estimular a formação do revestimento da parede do útero. Níveis elevados, contínuos e prolongados de estrogénio que provocam um endométrio bastante espesso, podem levar à ocorrência de hemorragias menstruais anovulatórias fora do período normal de menstruação.

A hemorragia anovulatória espoletada por uma queda súbita dos níveis de estrogénio é designada por hemorragia de privação. Os ciclos anovulatórios ocorrem normalmente antes da menopausa e em mulheres com síndrome do ovário policístico.

Um fluxo muito diminuto (menos de 10 ml) designa-se por hipomenorreia. Ciclos regulares com intervalos de 21 dias ou menos designam-se por polimenorreia. A menstruação frequente, mas irregular, designa-se por metrorragia. Fluxos consideráveis e súbitos de quantidades superiores a 80 ml designam-se por menorragia. A hemorragia abundante que ocorra frequente e irregularmente designa-se por menometrorragia. O termo para ciclos com intervalos que excedam 35 dias é oligomenorreia. Por sua vez, amenorreia refere-se a períodos entre três a seis meses sem menstruação fora da gravidez e durante a idade fértil da mulher.